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OPDM和OPMD，傻傻分不清？
眼咽肌病是一组以眼部及咽喉部受累为主的肌肉疾患，临床上主要表现为不同程度的眼脸下垂、眼外肌麻痹、吞咽困难、构音障碍及肢体无力。眼咽肌病主要包括眼咽远端型肌病（OPDM）和眼咽型肌营养不良（OPMD）。虽然OPDM和OPMD的临床表型存在一定的重叠，但两者为不同的疾病实体。
在第十三届中国医师协会神经内科医师年会上，医院神经内科王朝霞教授对《眼咽远端型肌病（OPDM）与相关肌病》这一专题做了精彩的报告。内容丰富，不容错过！
先看一个病例。
先证者，女，现年29岁，年首诊。
主诉：双下肢无力10余年。
现病史：患者19岁时出现双下肢无力，上楼梯时无力加重，21岁出现吞咽困难、饮水呛咳，睡觉时双眼闭合困难，进食快时明显呛咳。患者病程慢性进行性加重，目前坐轮椅。
体格检查：查体（年患者24岁时）：构音欠清，轻度脸下垂，眼球活动欠充分，双侧睫毛征（+），颈屈III—IV级，示齿、鼓腮力弱，双上肢近端V-级、远端IV级，双下肢近端IV级、远端III—III+级，四肢远近端肌肉萎缩。
实验室检查:
血清肌酸激酶检查（血CK）：U/L。
肌电图（EMG）：肌源性损害，双侧胫前肌可见频发肌强直放电。
肌肉病理：肌营养不良+镶边空泡+核内包涵体。
图1：患者的肌肉病理改变
最终诊断：眼咽远端型肌病（OPDM）。
OPDM基本概况
OPDM为一种罕见的常染色体显性或隐性遗传的肌肉疾病，成年起病，以眼睑下垂首发，后逐渐出现进行性吞咽困难及肢体无力。
肌肉组织病理：表现为肌营养不良样改变，镶边空泡，部分患者可见核内包涵体，电镜可见自噬空泡。
肌肉磁共振：在OPDM的任何时期，腘肌完全回避，股直肌、缝匠肌、股薄肌、股二头肌短头仅轻微受累。
关于OPDM致病基因的研究：日本Tsuji团队于年在NatureGenetics中首次报道的利用TRhist程序对全基因组测序数据分析，鉴定出LRP12基因的5’UTR区域CGG重复异常扩增的动态突变是OPDM的致病突变。年5月14日，医院神经内科王朝霞和袁云课题组发现了与OPDM致病机制与GIPC1基因5’UTR区域GGC异常重复扩增相关,为该疾病发现第二个致病基因。
表1：OPDM临床特点及文献复习
OPDM的鉴别诊断
在OPDM鉴别诊断中，最易混淆的就是与OPMD的鉴别，它与OPDM有相似的临床表现，都可以表现为双眼睑下垂、眼球活动障碍、咽喉部肌肉受累，随着疾病进展可累及肢体肌肉。除此之外，OPDM还应与强直性肌营养不良、线粒体病KSS综合征等疾病相鉴别。
01
OPMD
OPMD是一种晚发性遗传性骨骼肌疾病，其临床表现与OPDM有类似之处。虽然OPMD和OPDM的临床表型存在一定的重叠，但两者为不同的疾病实体。绝大多数OPDM患者在20-40岁起病，而OPMD则多在40-60岁起病。
核心症状：眼睑下垂和吞咽困难、下肢近端力弱。
病理改变：肌营养不良样改变、镶边空泡和核内栅栏样包涵体。
肌肉磁共振：腘肌、大收肌受累重，而股内侧肌、股薄肌、胫前肌和胫后肌都是相对回避的。
致病基因：多聚腺苷酸结合核蛋白1基因（PABPN1）1号外显子（GCN）异常扩增所致。
OPMD与OPDM的鉴别：
表2：OPMD与OPDM相鉴别
图2：OPMD与OPDM肌肉病理
OPMD肌肉病理改变。A：HE染色可见镶边空泡形成，多分布于萎缩纤维；B：MGT染色可见数条不整红边纤维，另有少许纤维周边红染。
OPDM肌肉病理改变。C：HE染色见肌纤维大小明显不等，呈小群分布的坏死伴吞噬纤维及镶边空泡：D：MGT染色见红染的镶边空泡。
虽然OPDM光镜下肌肉病理改变特点与OPMD类似，表现为肌源性损害伴肌纤维内镶边空泡形成；但镶边空泡在OPDM中更为常见。
03
强直性肌营养不良
强直性肌营养不良（myotonicdystrophy，DM）是一类常见的常染色体显性遗传性肌病，多表现为进展性肌无力、肌强直及骨骼肌系统以外的多器官受损，DM包括1型和2型。DM1型是由于DMPK基因CTG序列扩增，而DM2型则是由CNBP基因中CCTG重复扩增引起。肌电图中典型的强直电位对DM有明显的提示意义。
OPDM部分患者肌电图也可见强直样放电，需与DM相鉴别，但DM较少出现眼外肌麻痹，“斧状脸”“秃顶”是DM患者的特征性面容，病理改变为细胞核内移及肌浆块，这些都有助于鉴别。
04
线粒体病KSS综合征
Kearns-Sayre综合征（KSS）是一种罕见、以散发为主、累及多系统的线粒体脑肌病，属于线粒体缺失综合征的一种类型。主要由线粒体DNA(mtDNA)单一大片段缺失导致，常常起病早，进展快，临床表现为慢性进行性外眼肌麻痹、视网膜色素变性、心脏传导阻滞三联征。
OPDM也有眼外肌麻痹的表现，但是一般没有视网膜色素变性、心脏传导阻滞等，且肌肉病理和特异性的基因检测有助于诊断。
要点总结
对于临床表现为缓慢进展的眼外肌麻痹、吞咽困难、四肢远端无力的患者，临床要考虑到OPDM的可能性；
怀疑OPDM的病人应详细询问家族史明确遗传方式，肌肉活检明确有无嗜碱性镶边空泡及管丝样包涵体；
临床中，OPDM主要需要与OPMD相鉴别，基因检测有助于两个疾病实体的诊断。
参考资料：
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[2]DengJ,etal.ExpansionofGGCRepeatinGIPC1IsAssociatedwithOculopharyngodistalMyopathy.,AmJHumGenet;(6)
[3]卜碧涛，强直性肌营养不良中华神经科杂志年8月第52卷第8期
[4]王钦,临床诊断眼咽远端型肌病1例及文献复习ChinJClinNeurosci,20(1),85-89
[5]苏牟潇，散发性眼咽远端型肌病的临床、肌肉影像与电生理特点中国神经精神疾病杂志年第44卷第5期
本文首发：医学界神经病学频道
汇报专家：王朝霞医院神经内科
本文整理：CNA报道组——Liny
责任编辑：陆离先生
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