郑华国 http://www.ykhongye.com/zjll
由蓝鸟生物暂停临床试验说起
年2月17日，美国基因治疗公司蓝鸟生物（BluebirdBio）突然宣布暂停其镰状细胞贫血基因疗法LentiGlobin的临床试验，原因是两名接受LentiGlobin治疗的患者分别出现了急性髓细胞白血病（AML）和骨髓增生异常综合征（MDS）。目前，该公司正在调查是否由此疗法使用的慢病毒载体直接导致了癌症。该事件同时导致蓝鸟生物旗下另一款针对输血依赖型β地中海贫血的基因疗法Zynteglo的暂停销售，因为Zynteglo与LentiGlobin使用的是同一种慢病毒载体。一时间，民众哗然，Bluebirdbio公司股价在当日大跌近38%，市值蒸发约11.6亿美元。▲蓝鸟生物当日股价波动（图片来源：东方财富网）慢病毒载体的应用范围和安全性所谓基因治疗，它是一种通过操控人体基因表达进而改变细胞特性以达到治疗或治愈疾病的技术。根据基因递送方式的不同，可分为间接体内基因治疗（exvivo）和直接体内基因治疗（invivo）两大治疗策略。病毒具有将遗传物质输送到细胞中的能力，科学家可使用经过基因工程处理的无致病能力的病毒向人体细胞递送外源基因[1]。▲基因治疗策略（图片来源：TheNewEnglandJournalofMedicine）可作为基因递送工具的病毒载体有多种，包括腺相关病毒载体（AAV）、慢病毒载体、腺病毒载体和反转录病毒载体等。慢病毒是反转录病毒的一种，装载量大，对分裂细胞和非分裂细胞均有较强的感染效率，可有效地将外源目的基因整合到宿主细胞中。慢病毒载体的优势已在大量的临床前研究以及T细胞和造血干细胞（HSC）基因治疗中得到证明。但慢病毒载体介导的整合并不针对人类基因组中的特定位点，这种随机整合的潜在风险是会导致关键基因的失活或者插入位点附近的原癌基因的激活，进而导致细胞发生癌变。从结构上看，反转录病毒其完整的长末端重复序列（LTR）中包含两组强增强子和启动子，而且在5LTR下游具有强大的剪接供体位点（SD）。而增强子和启动子元件以及载体转录本的异常剪接均能介导原癌基因的激活。这种机制可能是慢病毒载体诱发癌变的原因。为了解决慢病毒载体插入诱变的风险，提高载体使用的安全性，研究人员采用带有自失活（selfinactivating,SIN）LTR结构的慢病毒载体，从LTR中删除转录控制元件并且使用组织特异性的内源启动子来驱动转基因表达。同时，进一步删减病毒基因组元件；并利用真核基因表达调控元件改造病毒载体降低潜在致病风险[2,3]。载体设计的改良已明显降低了这种插入诱变的风险，但目前来看基因治疗的严重不良反应仍未完全消除，潜在的基因组毒性分析和载体整合结果的分析仍然是基础和转化研究的重要内容。近年来在基因治疗领域交替出现了“巨大的疗效”以及“严重的不良事件”这两种过山车式的报道，这既证明了基因疗法的治疗潜力，也表明人们对常规临床前试验的预测价值产生怀疑。美国FDA和欧盟EMA明确要求基因治疗前后需要进行基因组毒性分析，建议对接受基因治疗方案的患者进行15年的长期随访（longtermfollow-upstudies，LTFU)以观察其长期不良反应，并评估其基因组毒性[4]。中国NMPA目前建议基因治疗药物需进行基因组毒性分析，具体包括优势插入位点、插入拷贝数、优势克隆异常生长等。