患者，男，70岁，主因“间断胸痛21年，加重4小时”入院。患者4小时前行康复治疗时出现心前区疼痛，伴持续不缓解的压榨感，无放射性，口服硝酸甘油、美托洛尔片后症状缓解3成。及时行心电图检查提示II、III、aVFST段抬高0.05-0.2mV，V4-V6导ST段压低伴T波低平、倒置。外院与阿司匹林mg、氯吡格雷mgmg口服，立即转入我院CCU进一步治疗。
既往病史5年前，冠脉造影示双支病变，于右冠置入支架1枚，术后予阿司匹林mgQd、氯吡格雷75mgQd双联抗血小板治疗。
2年前，冠脉造影示回旋支狭窄90%，于LCX植入支架1枚，术后予阿司匹林mgQd、氯吡格雷75mgQd双联抗血小板治疗。
该患者既往高血压病史25年，血压最高/mmHg，目前血压控制在-/60-80mmHg；既往糖尿病病史4年，目前血糖控制在餐前空腹：6-7mmol/L，餐后6-8mmol/L。
治疗过程患者老年男性，具有高血压、血脂异常、糖尿病等高危因素，既往反复出现急性冠脉综合征表现，本次出现胸痛持续不缓解，心电图示下壁、右室ST段抬高，入院诊断：STEMI。
入院即刻行冠脉造影，造影可见右冠近段狭窄%，于右冠植入支架1枚（Abbott）Xience-Xpedition3.0*3.8mm。术后予阿司匹林mgQd、氯吡格雷75mgQd双联抗血小板治疗，盐酸替罗非班氯化钠注射液、低分子肝素抗凝治疗，考虑..，暂未加用ACEI和β受体阻滞剂。术后复查心电图II、III、aVF、I、aVL、V4-V6、V3R-V4RST段基本恢复至极限水平，II、III、aVF，V4-V6导T波倒置。
术后6小时出现心前区不适伴恶心，复查心电图较之前比较，I，II、III、aVF、aVL、V3R-V4RST段抬高，复查心肌酶进一步升高，予盐酸替罗非班氯化钠注射液加量至，术后第二日复查冠脉造影示右冠近段狭窄%，右冠直接内血栓，予球囊扩张后介入治疗成功。
术后第三日查氯吡格雷相关代谢基因型：CYP2C19*2/*2，检测位点：G＞A（rs），提示该患者为氯吡格雷慢代谢型，当日停用氯吡格雷，换用替格瑞洛90mgBid抗血小板治疗（5-17血栓体力图:MA(ADP)9.2mm，ADP抑制率96.4%，肝素残留）。术后第7日、换用替格瑞洛第6日血栓弹力图结果提示：MA(ADP)17.8mm，ADP抑制率87.1%，AA抑制率95.1%，继续予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗。
分析与讨论Meta分析表明，冠脉病变复杂程度、支架长度和数量、ACS、糖尿病、吸烟与否和分叉/开口处病变等因素均是支架内血栓风险的独立预测因素，这类患者发生支架内血栓的风险明显升高[6]。此外，支架早期血栓与CYP2C19基因多态性密切相关[7]，对于拟行PCI且伴有高危血栓风险的患者，应在抗血小板治疗时尽早进行基因检测。因此，临床医生和临床药师在开展个体化治疗时，应首先对患者进行危险分层，把握时机，有针对性地进行基因检测，才能使患者最终获益。该病例中，患者多支病变、术后心机缺血事件、既往糖尿病病史、既往反复栓塞病史均具有PCI术后发生支架内血栓的独立危险因素。因此，该患者是PCI术后需要密切长春有没有治疗白癜风的医院北京白癜风专科医院哪个好
