AnneKuijer,MariekeStraver,BiancadenDekker,AnnelotteC.M.vanBommel,SjoerdG.Elias,CarolienH.Smorenburg,JelleWesseling,SabineC.Linn,EmielJ.Th.Rutgers,SabineSiesling,andThijsvanDalen本刊负责人：王长利；审校：郝春芳；翻译：李梅影
摘要
目的：除常规预后因素，基因表达谱越来越多地被用于指导乳腺癌辅助化疗决策。荷兰指南建议，在无明显淋巴结转移的雌激素受体（ER）阳性早期乳腺癌患者中应用已被验证的基因表达谱。我们旨在评估70基因（70-GS）检测对ER阳性早期乳腺癌患者辅助化疗决策的影响。
病人和方：一项在小于70岁、接受过手术、ER阳性早期乳腺癌患者中进行的前瞻性、观察性、多中心研究，分别在70-GS检测前及获得检测结果后问询临床医生是否打算应用辅助化疗。
结果：年10月1日至年12月31日间，共纳入33家医院例患者。51%患者为pT1cN0、HER2阴性乳腺癌。根据常规临床病理特点，在例患者中，临床医生推荐对例（41%）患者进行化疗，对例（16%）患者不化疗。其余43%的患者，临床医生在70-GS检测前不确定且无法给出建议。在最初推荐或不推荐化疗的患者中，分别有56%、59%通过70基因检测归为低风险组（κ：0.02，95%置信区间：-0.08～0.11）。在公布70-GS检测结果后，检测前接受推荐的患者中有51%改变了最初的建议；在96%患者中，临床医生的化疗推荐与70-GS结果一致。
结论：在该项前瞻性、多中心研究中，对于ER阳性早期乳腺癌患者，70-GS的应用改变了半数患者的医生意向性化疗推荐。
背景介绍
在过去20年里，乳腺癌辅助全身治疗指南发生了重要改变；如今，化疗（CT）被推荐用于大部分患者中。应用辅助化疗的推荐基于临床病理预后因素。但越来越多的人意识到常规指标不能准确评估激素受体阳性（ER）乳腺癌患者的预后和化疗获益，这反映在近期治疗指南里对该部分患者进行化疗持更谨慎的态度[1]。
多基因检测谱，如70基因检测（70-GS;MammaPrint，Agendia，阿姆斯特丹，荷兰）被开发用于帮助ER阳性早期乳腺癌患者制定辅助化疗决策[2,3]。70-GS已在多个回顾性研究[4-9]及一个基于社区的可行性研究[10,11]中进行了验证。
近来，MINDACT研究结果（淋巴结阴性患者基因芯片检测可能避免化疗）为70-GS低风险级别患者可避免化疗提供了第一个1A级别证据[12]。虽然考虑到辅助化疗时比较基因表达谱和临床病理因素价值的随机临床研究结果尚不明确，国家[13]及国际[1,14]指南建议在ER阳性早期乳腺癌患者中选择性应用基因表达谱检测。荷兰指南自年即推荐，在基于临床病理因素对化疗获益存在怀疑的ER阳性浸润性导管癌患者中，可进行经过验证的基因表达检测[13]。指南认为化疗获益存在于预期10年乳腺癌特异性死亡风险至少为15%的患者中，因为这些患者将会从辅助化疗中获得4%-5%的绝对总生存率提高。在荷兰的常规临床实践中，基因表达谱目前主要被用于ER阳性、HER2阴性、无明显淋巴结转移（pT1c-2N0-1mi）的患者中[15]。在荷兰，70-GS检测占据所有应用的基因检测的97%[16]。
该项前瞻性、观察性、多中心研究的目标为，在接受过手术治疗的ER阳性早期乳腺癌患者中对辅助化疗的获益存在疑惑时，评估70-GS检测对个体化医生治疗决策的影响。
患者和方法
研究设计：该研究是一项前瞻性、多中心观察性研究，旨在评估70-GS检测对辅助化疗决策制定的影响。将70-GS检测作为常规临床实践一部分的患者可参与该研究。荷兰国家指南建议在对化疗获益存在疑惑的ER阳性浸润性导管癌患者中应用经过验证的基因表达检测。该指南也提出，对于预期10年总生存率≤85%的患者，推荐进行化疗。预计基因表达检测将仅被用于分期为T1c-2N0-1mi的ER阳性、HER2阴性、低或中分化级别的乳腺癌患者中[15]。
年1月1日至年12月31日间，共纳入33家医院治疗的患者，所有患者在进行70-GS检测前提供了知情同意书。排除标准为具有恶性肿瘤病史、远处转移和接受新辅助系统治疗的病史。该研究由乌特列兹大学医学中心医学伦理委员会（12-）及参与中心的机构审查委员会批准。研究方案（方案代码12-）在clinicaltrial.gov数据库进行登记（NCT）。通过术后多学科团队讨论确定可入组患者，在会议中根据临床病理结果制定初步的化疗推荐（图1）。治疗医师完成首次临床病例报告表（CRF1），该报告记录临床病理特点信息和初步的化疗推荐—接受化疗，不接受辅助化疗或提出不确定性且不给出推荐。不接受化疗患者的预计10年总生存率是基于英国国民保健署的PREDICT工具计算的[17]，对每位患者计算预计10年生存使初步化疗推荐的预后客观化。与Adjuvant!Online工具不同，PREDICT在模型中纳入了HER2状态[18]。
完成CRF1后，对肿瘤标本进行70-GS分析，10个工作日内告知肿瘤医生结果。检测后化疗推荐和实际化疗情况记录在二次CRF中（CRF2）。研究终点：主要研究终点为70-GS的应用导致辅助化疗推荐改变的患者比例。次要研究终点为医师初步化疗推荐与实际接受化疗患者比例间的关系。因为国家指南将预计10年总生存率少于85%作为推荐化疗的依据，所以通过依据将预计的10年总生存率为85%作为替代界值作出辅助化疗推荐对这两种结果进行计算。
数据分析：所有患者的人口学和临床特点总结于基线表中。分别应用Kruskall-Wallis检验和Mann-WhitneyU检验对预计中位10年总生存率和化疗获益与检测前化疗推荐的关系及与检测结果的关系的差异进行比较。通过McNemar检验评估化疗推荐改变的比例。通过Cohenκ检验评估初步化疗推荐和70-GS检测结果的一致性，可以按如下方式理解：0或更低提示无一致性；0.01-0.20，一致性差；0.21-0.40，一致性一般；0.41-0.60，中度一致性；0.61-0.80，高度一致性；0.81-1.00，几乎完全一致。所有分析用3.1.3版R软件。
结果
共纳入例ER阳性早期乳腺癌患者，医院平均纳入21例患者（范围，2-60例）。38例患者因为以下原因被排除：无书面知情同意（n=5）或研究关闭时有关初步或检测后化疗推荐的数据不完整（n=33）。总共例患者（中位年龄，57岁）有可评价数据。该研究群体由具有单灶、HER2阴性、大于2cm的低级别或1-2cm的中级别肿瘤且无淋巴结转移的绝经后女性组成（pN0或pN1mi;n=）。根据PREDICT工具和临床病理特点，预计中位10年总生存率为86.1%(范围，40.2%-95.3%;四分位范围[IQR],7.4%)，预计化疗获益为1.6%（范围,0.4%-8.5%;IQR,1.0%）
在进行70-GS检测前，肿瘤医生推荐41%患者进行化疗，16%患者不化疗。剩余的43%患者未进行初步化疗推荐，因为医生推荐等待70-GS检测结果（图2）。推荐进行化疗的患者比医生推荐不进行辅助化疗和不给出建议的患者更年轻，且具有更高级别和更大的肿瘤（表1）。根据PREDICT，在3个检测前化疗推荐组中，中位10年总生存率无显著差异（P=0.）。
70-GS检测将41%患者归为高风险组。有56%最初推荐进行化疗的患者被70-GS归为低风险组，而59%最初不推荐化疗的患者被归为低风险组。最初推荐与70-GS风险分类在48%患者中是一致的。最初化疗推荐与70-GS检测结果间一致性差（k,0.02;95%CI,-0.08-0.11;P=0.;图2）。
在肿瘤大于2cm（n=）或淋巴结转移（pN1mi或更差分期；n=）的患者中进行的亚组分析表明，相似比例的患者被归为低风险组；分别有56%（k,-0.04;95%CI,-0.24-0.17）和62%（k-0.10;95%CI,-0.33-0.13）患者存在最初化疗建议和70-GS检测结果的不一致性。
肿瘤医生在96%患者中遵循了70-GS检测结果：在18例70-GS低风险患者中，肿瘤医生推荐了化疗；在9例70-GS高风险患者中，肿瘤医师不推荐化疗。在94%患者中，实际接受的化疗与肿瘤医师在检测后推荐化疗相同。推荐进行化疗的30例患者未接受化疗，其中29例患者的70-GS检测结果为高风险。相反，尽管肿瘤医师建议不化疗，8例患者还是接受了化疗；其中7例患者的70-GS检测结果为低风险。91%的患者最终接受化疗与70-GS检测结果一致。
将10年预期总生存率85%作为是否接受化疗的界值，则认为化疗可使例患者获益（44%）。在37%（n=）患者中，10年预期总生存率大于85%，而70-GS检测结果提示高风险；在46%（n=）患者中，10年预期总生存率小于85%，而70-GS检测结果提示高风险。另一方面，10年总生存率和70-GS检测结果间一致性差（k,0.08;95%CI,0.01-0.16）。在半数患者中（45%;95%CI,41%-49%），依据预计10年总生存率做出的推荐与70-GS检测结果不一致。在预计10年总生存率大于85%和小于85%的患者中，临床医生分别在96%（n=）和96%（n=）患者中遵循了70-GS检测结果。
讨论
该项前瞻性、多中心临床研究证明70-GS的应用对早期ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者化疗决策制定具有重要影响：70-GS检测改变了半数患者中肿瘤医生预先推荐的辅助化疗。此外，在大部分患者中，肿瘤医生在没有70-GS检测结果的情况下不确定且不能给出推荐。
在该研究中，70-GS检测结果的应用在51%患者中改变了是否接受化疗的建议，而且在相似比例的患者中，化疗应用与最初的推荐相悖。医师和患者中遵循70-GS检测结果的比例很高且与最近的研究一致[19,20]。在多学科治疗团队给出推荐方案的研究中，进行70-GS检测前后，化疗推荐改变的比例为16%-38%[20-23]。有关OncotypeDX（GenomicHealth,红木城，加利福尼亚）和Prosigna（NanostringTechnologies,西雅图，华盛顿）应用影响的相似结果已经被报道。最近一项meta分析评估了OncotypeDX对辅助化疗决策制定的影响；结果证明早期ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者中38%发生了治疗决策的改变[24]。两项前瞻性、多中心研究评估了Prosigna对化疗决策制定的影响，且分别报告Prosigna在18%和20%患者中对化疗决策产生了影响[25,26]。与这两项前瞻性研究不同，在本研究中，肿瘤医生可以在进行70-GS检测前避免给出推荐，这可能会导致高估治疗推荐发生改变的患者比例。在另一个评估OncotypeDX应用对早期、ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者化疗决策制定影响的大型、前瞻性研究中，允许参与医师在进行基因表达检测前不给出治疗推荐。这项研究报告，在使用OncotypeDX后，50%患者化疗推荐发生了改变，这与我们的结果相一致[27]。
此外，通过PREDICT回顾性地评估了10年预计总生存率，将85%作为研究组的界值决定是否接受辅助化疗。即使应用该界值，在接近半数患者中，70-GS检测结果与根据PREDICT做出的替代推荐不一致。
在该研究中，在70-GS检测前，肿瘤医生推荐41%患者接受辅助化疗。这与我们研究组进行的一项全国性研究数据一致，它运用了荷兰癌症登记中心观察性数据：45%未接受70-GS检测、具有pT1-2N0mi、ER阳性、HER2阴性乳腺癌的荷兰患者接受了辅助化疗[15]。这反映了目前存在于这个特殊患者群体中化疗获益的争议性。
据我们所知，这是目前为止评估70-GS检测对辅助化疗决策制定影响的最大的前瞻性研究，而该项研究的设计模拟了常规临床实践。然而，检测前由肿瘤医生作出的化疗推荐仍然是人为决定，并期待能获得70-GS的检测结果。此外由于该研究是观察性设计，因此肿瘤医生可能仅选择适合患者进行70-GS检测，这可能导致对治疗改变依从率或百分比的高估。尽管存在这些限制，70-GS检测的应用对ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者化疗决策制定的影响是巨大的。
70-GS检测对化疗决策制定的影响在ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者中进行了评估，在该群体中对化疗获益的争议促进了70-GS检测的应用[4-10]。值得注意的是，在该研究中，70-GS检测的预后价值被用于指导化疗决策制定。未来需要进行研究提供支持改变决策制定的结局数据。为此，我们想把该研究的数据与荷兰癌症登记数据库数据合并。同样，由欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）/BIG03-04MINDACT试验提供的有力结果显示46%根据临床病理因素归为高复发风险的乳腺癌患者被归为70-GS低风险组。这些患者不可能从化疗中获得显著益处[12]。正如目前临床指南所提出的，70-GS检测的适用范围可能扩展至临床高风险患者。该研究证明，70-GS检测在假定为高风险患者，如具有大肿瘤或淋巴结转移的患者中对化疗决策制定有帮助。与此同时，MINDACT试验也表明，在根据临床病理因素定义为低复发风险而被70-GS归为高风险的患者中，接受与不接受辅助化疗的患者5年无远处转移生存无显著差异。这提示70-GS检测在低临床风险的患者中无临床应用价值，而这可能导致这些患者更少应用70-GS。
在该研究的ER阳性、HER2阴性、低或中级别、T1c-2N0-1mi的乳腺癌患者中，70-GS检测的应用改变了半数患者的医生意向性推荐化疗。检测前化疗推荐与70-GS检测结果间的弱相关性提示，在该群体中如果无基因检测结果，肿瘤医生对是否化疗的推荐面临着困难。尽管既往的研究证明，在该群体中应用化疗存在争议，但是本研究证明如果仅依据传统的预后因素，临床医生无法做出准确的化疗推荐。
AUTHORS’DISCLOSURESOFPOTENTIALCONFLICTSOFINTEREST
Disclosuresprovidedbytheauthorsareavailablewiththisarticleatjco.org.
AUTHORCONTRIBUTIONS
Conceptionanddesign:AnneKuijer,MariekeStraver,AnnelotteC.M.vanBommel,SjoerdG.Elias,CarolienH.Smorenburg,EmielJ.Th.Rutgers,SabineSiesling,ThijsvanDalen
Collectionandassemblyofdata:AnneKuijer,JelleWesseling,ThijsvanDalen
Dataanalysisandinterpretation:AnneKuijer,MariekeStraver,BiancadenDekker,SjoerdG.Elias,SabineC.Linn,SabineSiesling,ThijsvanDalen
Manuscriptwriting:Allauthors
Finalapprovalofmanuscript:Allauthors
Accountableforallaspectsofthework:Allauthors
REFERENCES
1.GoldhirschA,WoodWC,CoatesAS,etal:Strategiesforsubtypes:Dealingwiththediversityofbreastcancer—HighlightsoftheStGallenInternationalExpertConsensusonthePrimaryTherapyofEarlyBreastCancer.AnnOncol22:-,
2.van’tVeerLJ,DaiH,vandeVijverMJ,etal:Geneexpressionprofilingpredictsclinicalout
