年6月30日illumina在上海举办了“测有陷之病，叙无限可能-新时代遗传病基因测序高峰论坛”，会议邀请了众多临床一线的大咖分享了自己的经验与体会，参会人员普遍反映这一届比较贴近临床，游侠也学习了一些新知识。然后个人对圆桌讨论的相关问题非常感兴趣，不请自来谈一谈个人的一些看法，也欢迎大家留言或来稿发表自己的观点。
第一个问题
一位患者因患罕见病前往遗传咨询门诊，他已经做过疑似疾病的PCR，FISH，MLPA或CMA芯片，均没有查出问题，您会推荐他接下来做什么检测？
A:疑似表型疾病对应的Panel
B：临床外显子测序
C：全外显子测序
D：家系外显子测序
E：全基因组测序
现场的参会人员投票最多的是D家系外显子测序，游侠医院马祎楠教授的意见，可以根据疾病的具体情况来选择，如果是临床上诊断非常明确的一类疾病，比如甲基丙二酸尿症，我推荐遗传代谢病Panel，如果临床表型比较复杂，或者疾病相关的基因太多，我会推荐家系外显子测序。当然具体推荐时还要看临床医生对疾病的熟悉和了解程度，同一个患者如医院医生可能推荐Pnael，医院可能推荐家系全外显子。总体原则就是花最少的钱得到最大可能的检出率。
第二个问题
若您的实验室有条件成熟开展各种测序，分析解读都顺畅的前提下，何种情况下您考虑为患者推荐WGS?
A:WGS足够便宜
B：患者多次就医，各种手段都用过了，反复未确诊找不到病因
C：病情危急，疑似遗传病者直接推荐，没有时间再做其他检测试错了
D：疑似遗传病这直接推荐，因为一次检测致病突变，CNV，线粒体等结果都拿到了
现场的参会人员投票最多的是B，游侠个人认为这四种情况都是推荐的重要理由，但从这道出题来看，Illumina有意推动WGS在临床上的应用，但是据游侠有限的消息渠道了解，国内的第三方检测机构鲜少推出高深度（大于30X）的WGS检测服务，理由是三点：数据量大分析难，价格贵，缺少临床证据。其实游侠认为分析的问题不是根本问题，随着经验的积累和分析方案的优化，分析和解读将会越来越便利；而目前全基因组测序的价格仍不算便宜，终端患者难以接受，我们也见证了测序价格的近年的逐步下降，WGS有望价格进一步降低，最终仍将惠宜患者。而且上半年Illumina医院联合开展了儿童罕见病的全基因组测序项目，旨在探索WGS未确诊罕见病的检测效力，让我们一起拭目以待。
第三个问题
NGS的临床应用方向是更应向大而全发展还是往小而精发展？
A：大而全的检测方法，WES或者WGS，可以提供更多检测信息
B：小而精的检测方案，少数基因的Panel，可以针对性出具报告
现场的参会人员投票最多的是A，对此游侠的观点很鲜明，一方面会向WGS发展，另一方面会向Panel发展，WGS的优势不用多说，Panel的优势是性价比，深度高，可以分析嵌合变异，以后遗传病会发现越来越多的嵌合现象，越来越像肿瘤了。
第四个问题
如下选项中您认为基因测序遗传疾病监测的临床普及应用最大瓶颈在于？
A:成本问题
B:缺乏专业应用指南及共识
C:缺乏临床证据
D:数据分析与解读的问题
E:遗传咨询的困难
F:医生教育及患者教育问题
G:缺乏行业规范，测序服务良莠不济
现场的参会人员投票最多的是D，可能参会的大部分是临床医生，他们对基因测序的阳性率都不太满意，我送你十个样本，你们检测机构只分析出3个阳性，一定是你们数据分析和解读有问题，游侠认为临床检出阳性率跟许多因素有关，其中就包括临床医生表型的收集和临床经验，阳性率不高不仅仅是数据分析的问题，医院皮肤科的李明医生他送检的阳性率达到90%以上，他就不会说数据分析与解读在目前有什么问题，游侠个人认为最大的瓶颈在于医生教育和患者教育的问题，医院消化科肖园博士在会上就提到临床表型的完整性与检测阳性率正相关，临床医生不仅要能辨别报告上位点是否真的为患者致病基因，而且还要能以临床表型指导第三方数据的重新分析，其中有一个阴性案例在他的指导下就获得了重新基因诊断，而第三方检测机构也不会嫌烦，反而会认为这个医生水平高。
第五个问题
您如何看待遗传检测的外送测序服务？
A:支持，术业有专攻，医院接待患者，检测服务外包，测医院更专业的流程及生信团队
B:支持，医院资源，减少仪器，场地，人员的投入
C：不支持：检测服务良莠不齐，测序和报告的质量无法控制
D:不支持，基因信息外流，为公司积医院自身的提升
现场的参会人员投票最多的是A，医院自己的实力和当地的习惯有关，上医院、上海儿童医学中心、医院都是医院自己开展占大部分，医院大多外送，有朋友认为北京的医生比较谨慎，游侠也不太清楚。游侠对这个问题的医院还是自己开展比较好，医院也不缺资源和人才，对临床的把握更加准确，生物信息分析其实现在已经非常简单，可以来参加游侠的临床生信实操培训班学习质控与分析流程，其实游侠有个想法，医院或大的科室里安排专门的科研人员学习数据分析，与临床医生相互配合形成搭档，不仅在临床诊断中更容易沟通而且更容易发现新基因发表论文。医院，游侠还是建议外送。
第六个问题
国家5部委近期联合发布了《罕见病名录》推送罕见病医疗器械及药品审批，您如何看医院的开展和法规监管？
A:遗传病检测仍然只能走LDT方向，因为疾病病种太多太散，不便于管控
B:少数病种可以通过IVD路径进入报证渠道，便于测序应用的普及
C:应该对开展机构的资质进行监管，而不是对设备试剂资质监管
现场的参会人员投票最多的是B，其实目前已经有一些针对地贫和SMA的IVD非二代测序的产品获得CFDA认证，二代测序肯定也可以，但是优势并不明显，个人倾向与对开展机构的资质进行监管，而不是对设备试剂资质监管。
基因游侠基因干货要不？
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