抗血小板治疗是ACS治疗的基石策略，血小板功能检测可以评估抗血小板治疗的效果，而关于血小板功能检测能否用于指导ACS患者抗血小板治疗依然存在争论。医院的余丹青教授于近期召开的学术会议上，针对血小板功能与基因检测能否指导ACS患者抗血小板治疗展开了深入探讨。
流行病学现状
《中国心血管病报告》显示，目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数增加。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。总体上看，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算现在心血管病患病人数约2.9亿，其中脑卒中万，冠心病万，心力衰竭万，肺原性心脏病万，风湿性心脏病万，先天性心脏病万，高血压2.7亿。心血管病死亡率居首位，高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上。
抗血小板药物发展
对ACS患者而言，抗血小板药物治疗是基石，尽管使用了双重抗血小板治疗，部分PCI患者中仍会发生心血管事件，提示存在对药物反应性的个体差异。
●年代，阿司匹林获批用于ACS的一、二级预防；
●随后便发现阿司匹林应答存在个体差异；
●年氯吡格雷在全球上市，ACS进入双联抗血小板治疗时代；
●0年开始研究不同治疗反应的原因对临床结局的影响，出现“药物抵抗”等概念；
●新药研究踊跃，普拉格雷（7年）和替格瑞洛（9年）相继出台；
●年，CYP酶基因多态性等问题热议，血小板反应多样性（VPR）定义提出。
真实世界中VPR对临床的指导作用如何仍在探索研究中。诸多研究发现HPR与不良临床事件相关，如心电图ST段抬高、PCI术后6个月事件、围手术期心肌梗死、PCI术后30天MACE事件、卒中、3个月MACE事件以及死亡率等。
血小板功能
血小板激活是ACS形成血栓的关键，血小板经过粘附、激活、聚集，促使血栓形成。斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮组织下，粘附的血小板被激活，激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物。血小板参与ACS病理各个环节，急性发作前，易损性斑块的形成；急性期，斑块破裂，导致形成血栓，血管形成后急性演变；内皮功能障碍、炎症反应、多个破裂斑块和血栓持续存在，影响ACS长期效果。
血小板反应性可预测PCI术后患者再发缺血事件的风险。ADAPT-DES研究提示，氯吡格雷治疗相关HPR者支架血栓风险增加。但HPR对支架血栓仅具有中等程度的预测价值，敏感性和特异度均有限。GRAVITAS研究发现，根据血小板反应调整个体化治疗，未显著改善患者临床结局。ADRIE研究证明血小板功能检测不能预测临床事件；TRILOGYACS研究未发现血小板反应与临床终点的发生存在相关性；TRIGGER-PCI研究未发现根据血小板功能调整治疗后改善临床预后；ARCTIC研究未发现血小板功能测定指导的治疗优于常规治疗。
血小板反应多样性（VPR）存在多种影响因素，机制尚未阐明。遗传因素主要包括细胞色素P（CYP）、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19、ABCB1、PON1、COX-1和P2Y12受体等；细胞因素方面，血小板更新加速，肝脏生成抗血小板活性代谢产物过程受到CYP同工酶基线水平及其他细胞内因素影响，P2Y12／P2Y1旁路上调，不依赖于P2Y12受体的血小板信号转导通路；临床因素方面，依从性差、剂量不足、药物吸收不佳、药物相互作用、ACS、糖尿病、肥胖、肾功能不全等均可能产生影响。
基因多态性
CYP2C19基因多态性的影响在氯吡格雷反应多样性变化中只占5.2％，对于治疗后高残留血小板聚集，检测敏感性仅45.1％，特异性75％。血小板反应多样性与临床结局间可能存在一定的关系，但目前的研究仍有很大局限性。每个研究仅采用单一检测方法，样本量小，检测临界值定义存在差异。HPR不应视为血栓事件的诊断标志（例如肌钙蛋白水平是心肌梗死指标之一），而应视为血栓事件的危险因素。
基因检测曾一度被认为可以指导临床抗血小板治疗，尤其是CYP2C19基因多态性。美国FDA9.1-.3多次就氯吡格雷的个体差异发出警告，氯吡格雷代谢不良的ACS或行PCI患者较CYP2C功能正常者心血管事件发生率高，可应用基因检测来判断CYP2C基因型，有助于指导治疗决策，CYP2C19代谢不良者可考虑换用其它抗血小板药物治疗。
在中国患者人群中，CYP2C19*2的最小等位基因频率是0.。一类事件的发生率是1.4％，二类事件的发生率是4.3％。所测的13个SNP位点都与临床事件无关（P＞0.05），CYP2C19（*2，*3）和CYP2C19（*2，*3和*17）位点的联合分析也都显示与临床事件无关。对于CYP2C19*2携带者，剂量增加至mg能达到与野生型一致的血小板聚集率。
ARCTIC-GENE研究显示，CYP2C19基因型对临床事件诊断价值不高，目前国外指南对基因检测已经不做推荐。长期以来欧洲指南对血小板功能检测总体推荐度较低，目前国外指南对基因检测已经不做推荐。年专家共识不提倡SCAD患者常规血小板功能测定以调整方案。
总 结
血小板反应多样性存在多种影响因素，机制尚未阐明，循证证据不统一。血小板功能和基因检测仅限于血栓高风险人群，帮助制定合理的个体化治疗方案，期待未来开展更多的临床研究。
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