1、胆管损伤主要由于手术不慎所致,是一种严重的医源性并发症,90%发生在胆囊切除术等胆道手术。
2、胆道变异主要有两个方面:①右肝管的汇合部位异常:副右肝管多见;②胆囊管与肝外胆管汇合部位异常。
3、腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因：(1)操作粗暴,套管针及分离钳扎破、撕裂胆管。(2)分断胆囊管及胆囊颈时,电灼误伤或热传导损伤胆管。(3)将较细的胆总管误断。(4)胆道变异,主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现副肝管引起的损伤。(5)切断胆囊管时,过分牵拉胆囊颈引起胆管的部分夹闭而狭窄。(6)盲目操作,如出血时盲目钳夹,对重度粘连引起分离难度及变异、变形估计不足。
4、胆管损伤的类型:(1)单纯性胆管损伤:占70%以上。(2)复合性胆管损伤:即右上腹部胃切除等手术,损伤胆管外的同时又损伤了胰管,甚至大血管,病情特别严重,死亡率较高。(3)损伤性质:误扎、钳夹伤、撕裂伤、切割伤、穿通、灼伤和热传导伤以及缺血性损伤等。(4)损伤程度:胆管壁缺损和横断伤。
5、复杂胆管损伤:是相对概念,通常包括:(1)高位胆管损伤;(2)复合性胆管损伤:同时损伤其他脏器(如伴有胰腺损伤的胆总管下段损伤),甚至大血管,术中大出血。(3)伴有严重腹腔感染的胆管损伤等。(4)因胆汁漏、反复炎症或初次或多次手术修复失败,形成损伤后胆管狭窄。
6、胆管损伤后狭窄的分型(Bismuth分型):I型:低位肝管狭窄,肝管残端2cm以上。I型:中位肝管狭窄,肝管残端2cm。亚型:高位肝管狭窄,肝总管狭窄累及肝管汇合部,左右肝管尚可沟通。N型:超高位肝管狭窄,肝管汇合部缺损,左右肝管尚不能沟通。
7、胆囊切除术中出现下列情况,应仔细检查是否发生胆管损伤:①手术野有少量胆汁渗出、纱布黄染,多见于肝、胆总管的细小裂口;②胆囊切除后,发现近侧胆管出持续有胆汁流出，或发现远侧胆管有一开口,探条能进人胆总管远端。③经“胆囊管”行术中胆道造影后,胆总管清楚显示,其上端截断,胆总管和肝内胆管不显影。
8、术后数天到2周有下列情况出现应高度怀疑胆管损伤:①术后引流口大量漏胆汁,而大便颜色变浅。可见于副胆管、肝总管、胆总管损伤后胆漏;②胆囊切除术后未放引流,或引流物已拔除后,患者出现上腹痛、腹胀、低热、胃肠功能不恢复。③术后梗阻性黄疽。术后2~3天起巩膜皮肤进行性黄染,大便呈陶土色、小便如浓茶、全身皮肤瘙痒,肝功能检查亦提示梗阻性黄疸。
9、胆管损伤的预防：(1)思想重视:“从来没有一个简单的胆囊切除术”,对手术难度和危险性要有充分的估计。(2)有良好的胆道手术素养和处理意外情况的能力。(3)良好的手术视野:满意的麻醉和恰当的切口。(4)细心解剖胆囊三角区是关键,熟悉胆道的解剖变异。(5)切忌大块组织切断结扎,以免误伤副胆管。(6)结扎胆囊管时应辨清肝总管、胆囊管和胆总管三管位置关系;牵拉胆囊和肝十二指肠韧带时,不要使它们形成锐角。(7)有出血时,不要盲目钳夹或缝扎。(8)采用合适的手术方法:胆囊切除术有顺行法和逆行法,一般先用顺行法,有困难时亦可两法交叉使用;对胆囊切除确有困难,亦可采用胆囊大部切除术,不要勉强切除损伤胆管;胆囊颈部结石嵌顿、结石巨大,可先切开胆囊取出结石;仔细检查切下的胆囊标本有无胆管损伤;用白纱布压迫手术区检查腹腔有无胆汁渗出;放置适当的引流物,如有胆瘘,可早期发现。(9)LC胆管损伤的预防:选用良好的摄成像系统;正确掌握LC手术指征及LC中转手术指征。
（本笔记主要参考实用外科学及黄家驷外科学，图片来源于奈特解剖图谱）
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