近日，《中国循环杂志》在年6月第6期上发布了《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》。本文为笔者梳理的读书笔记，带各位先睹为快。
75岁以上（≥75岁）老年人是心血管疾病的高发人群。随着年龄增长，高龄患者的凝血因子水平（如纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ等）均有显著升高，易形成血栓。此外，由于血管病理改变，其出血风险增加。
而高龄患者的肝肾功能衰退，也可导致药物半衰期延长、蓄积增加。这些都使得高龄患者的抗栓治疗成为临床工作中的重要难题。
抗血小板治疗
1.口服抗血小板药物
（1）阿司匹林（Aspirin）：
专家共识推荐：
Ⅰ：在75岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林作为冠心病的一级预防用药。
Ⅱ：在具有明显动脉粥样硬化性血栓性疾病的患者中，除存在过敏、活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿司匹林，推荐剂量为75～mg每日1次，继续增加剂量会增加消化道出血的风险。
（2）噻吩吡啶类（Thienopyridines）：是P2Y12受体竞争性抑制剂，包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等多种药物。
专家共识推荐：
Ⅰ：75岁以上稳定冠心病置入药物洗脱支架（DES）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷6个月，置入裸金属支架（BMS）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷1个月。
Ⅱ：75岁以上ACS患者接受PCI，DAPT至少12个月，如出血风险较高，推荐应用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛。
Ⅲ：75岁以上高龄患者中，接受溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷。
Ⅳ：亚洲人群中应用氯吡格雷需注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者，可考虑行基因多态性检测。
（3）替格瑞洛（Ticagrelor）：是新型环戊基三唑嘧啶类口服P2Y12受体拮抗剂，无需代谢活化、起效迅速，停药后血小板功能恢复较快。
专家共识推荐：
Ⅰ：75岁以上ACS患者，没有禁忌证（如活动性出血、既往颅内出血）情况下，可使用替格瑞洛。
Ⅱ：在心动过缓事件风险较高的75岁以上患者中，如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛时需谨慎。
（2）其他口服抗血小板药物：
专家共识推荐：
Ⅰ：西洛他唑多作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物应用，75岁以上高龄患者中推荐应用剂量为50～mg每日2次（西洛他唑（Cilostazol）选择性地抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性，使血小板及平滑肌细胞内环磷酸腺苷浓度增加，发挥抗血小板和舒张血管作用）。
Ⅱ：下肢动脉病引发间歇性跛行的75岁以上高龄患者，推荐使用西洛他唑50～mg每日2次，可减轻症状、增加步行距离。
Ⅲ：75岁以上高龄患者中，由于大出血发生几率明显升高，沃拉帕沙仅作谨慎推荐；既往有脑卒中、TIA及颅内出血史的患者中，沃拉帕沙为应用禁忌（沃拉帕沙是一种有效的选择性血小板蛋白酶活性受体-1拮抗剂）。
2.静脉应用的抗血小板制剂：
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如依替巴肽（Integrilin）、替罗非班（Tirofiban）。
口服抗凝药物
随着年龄增长，心房颤动的发病率逐年增加。亚洲人群缺血性脑卒中的发病率高于非亚洲人群。抗凝治疗可能增加患者出血风险，因此在患者治疗前和治疗过程中必须对出血风险进行评估，对于高龄患者更应谨慎处理。
目前有多种方法评估出血风险。其中HASBLED评分系统最简单可靠，也是目前指南普遍推荐的评分方法。0～2分为低出血风险患者，≥3分提示出血高风险。评分包括以下因素（各1分）：
药物应用
（1）维生素K拮抗剂：华法林
专家共识推荐：
Ⅰ：75岁以上瓣膜性或非瓣膜性心房颤动患者，应用阿司匹林带来的风险超过获益，不建议阿司匹林替代华法林。
Ⅱ：75岁以上心房颤动患者华法林抗凝的INR目标值定为1.6～2.5。
（2）直接凝血酶抑制剂：达比加群酯是以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶活性而发挥强效抗凝作用。
专家共识推荐：
Ⅰ：达比加群酯预防非瓣膜性心房颤动所致血栓栓塞，具有与华法林同等的临床证据水平，用于75岁以上高龄患者安全有效，但应针对栓塞和出血事件进行评估，明确风险获益比；75岁以上高龄患者，推荐使用达比加群酯mg，每日2次。
Ⅱ：CrCl小于30ml/min，是应用达比加群酯的禁忌证。
Ⅲ：75岁以上高龄患者在需要联合应用抗血小板及抗凝治疗时，必须严格评估出血风险，达比加群酯拮抗剂已被证实在治疗达比加群酯引起的出血事件中安全有效。
此处需注意的是，达比加群酯约80%经肾代谢，当肌酐清除率小于30ml/min时，是应用的绝对禁忌证。
（3）直接FXa（Xa因子）抑制剂：利伐沙班是高选择性直接抑制因子Xa的口服抗凝药。通过直接抑制因子Xa可以中断内源性和外源性凝血途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。
专家共识推荐：
Ⅰ：直接FXa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）可用于75岁以上患者心房颤动、深静脉血栓的抗凝治疗，应用前需进行血栓事件和出血事件量化评分，评估风险获益比。
Ⅱ：在CrCl15ml/min的75岁以上非瓣膜性心房颤动患者中，推荐应用直接FXa抑制剂。
Ⅲ：75岁以上非瓣膜性心房颤动患者中推荐剂量：利伐沙班15mg每日1次；阿哌沙班2.5mg每日2次；依度沙班30mg每日1次。
Ⅳ：75岁以上下肢深静脉血栓栓塞和肺栓塞治疗推荐剂量：利伐沙班15mg每日2次共使用21天，继以20mg每日1次，若CrCl15～50ml/min，则减至15mg每日1次；阿哌沙班5mg每日2次（如符合以下2项或以上条件，则减至2.5mg每日2次：≥80岁，体重≤60kg，血清肌酐≥μmol/L）；依度沙班60mg每日1次（若CrCl15～50ml/min，则减至30mg每日1次）。预防推荐剂量：利伐沙班10mg每日1次。
非口服抗凝药物
1.肝素、低分子肝素
专家共识推荐：
Ⅰ：75岁以上或严重肾功能不全的患者，UFH仍可作为口服抗凝药物的替代或桥接选择。
Ⅱ：LMWHs方面，依诺肝素75岁以上患者不需采用负荷剂量，维持治疗剂量由1mg/kg减为0.75mg/kg，接受溶栓治疗者必须遵守该原则；如果仅是在PCI术中接受静脉注射，则不需要调整剂量。
2.磺达肝癸钠
专家共识推荐：
Ⅰ：75岁以上深静脉血栓患者中，磺达肝癸钠1.5mg每日1次，用于CrCl20～50ml/min的患者。
Ⅱ：在NSTE-ACS和未接受直接PCI的STEMI75岁以上患者中，推荐使用磺达肝癸钠。
Ⅲ：在接受非急诊PCI治疗的75岁以上患者中已用磺达肝癸钠者，推荐联用普通肝素或比伐芦定。
Ⅳ：严重的肾功能不全（CrCl20ml/min）禁用，CrCl20～50ml/min的75岁以上患者中，磺达肝癸钠调整剂量为1.5mg每日1次。
3.比伐芦定
专家共识推荐：
Ⅰ：75岁以上NSTE-ACS患者接受PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗CrCl30ml/min者，给予0.75mg/kg负荷剂量，之后以1.75mg/（kg·h）的维持剂量滴注，术后继续给予1.75mg/（kg·h）维持滴注3～4h；CrCl＜30ml/min者，首先给予0.75mg/kg的负荷剂量，而后以1mg/（kg·h）的维持剂量滴注
Ⅱ：合并存在肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐应用比伐芦定替代UFH作为术中抗凝治疗药物。
高龄患者出血的预防和管理
1.DAPT治疗的强度和持续时间：
ACS患者为12个月，稳定心绞痛患者的治疗时间取决于支架类型和个体出血风险的大小。接受PCI治疗的高龄ACS患者中，植入裸金属支架的DAPT治疗时间短于药物涂层支架。
2.手术相关的抗凝治疗：
高龄患者应尽量避免术前联合应用抗血小板和抗凝治疗，或至抗栓疗程终止或可减量时、并于术前充分评估出血风险（表1）再行手术。
表1.出血风险评估
服用华法林的患者，可根据INR值来评估抗凝效果。对于凝血酶直接拮抗剂或Xa因子抑制剂，则需根据肾功能与手术出血风险决定术前停药时机。
凝血酶抑制剂：肾功能尚可（CrCl50ml/min），出血风险低者术前停1天，高风险者停2天；肾功能差（CrCl30～50ml/min），出血风险低者术前停2天，风险高者停3天。Xa因子抑制剂在出血风险低者停1天，高风险者停2天。
3.PCI术中穿刺处出血：尽量选择桡动脉而非股动脉作为穿刺入路。
4.质子泵抑制剂的应用：预防消化道出血。
5.其他：
血压管理（服用抗凝药物预防脑卒中的高血压患者，血压目标值应在/80mmHg以下）、增加出血风险药物的管理（非甾体抗炎药、糖皮质激素等）、应用华法林患者的INR监测以及酒精摄入。
出血治疗
按照出血严重程度或缺血再发几率选择输血、止血（按压止血、镜下止血、手术止血）、部分或完全停用抗栓药物、替代治疗或应用拮抗剂治疗。在血流动力学不稳定或红细胞压积25%及血红蛋白低于7g/dl的患者中，推荐输血治疗。
1.何时停药与何时继续治疗：
（1）一些小的出血事件、小范围的操作：如皮肤、经皮穿刺、牙齿、内镜等检查，不需停用抗栓药物。
（2）大出血：中断重要部位的手术（眼睛球后、脊髓、颅内）和出血风险高的手术（手术范围大、重建手术、前列腺手术）。
（3）缺血性脑卒中：根据脑卒中范围的大小，非VKA的口服抗凝药物停用时间为3～12天。颅内出血发生后，重启抗凝治疗应更为慎重。
（4）药物相关出血：华法林相关出血（如皮肤出血、瘀斑、牙龈出血等）需严密观察，必要时或大出血情况下给VitK15～10mg静脉注射。UFH相关出血可给鱼精蛋白（1mg中和80～UUFH）。低分子肝素所致出血也可给鱼精蛋白，用量需增大。
2.药物的相互作用：年龄在65岁以上的患者，往往因合并疾病，存在药物间的相互作用，尤需注意。
本指南全文发布在《中国循环杂志》年6月第32卷第6期（总第期），有兴趣的站友们欢迎翻阅原文查看。
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